潘先生在家中吃馒头时突然死亡，家人处理完后事后向保险公司申请意外险全额理赔，但被以“猝死非意外身故”为由拒绝。
上海市浦东新区人民法院的主审法官孙猛调解下，家属和保险公司最终达成和解，保险公司支付约半数保险金。2023年11月某日，潘先生与母亲在家吃馒头时突然倒地失去意识，救护车到场时心跳已停止。医院急救病史载明其口腔内咽喉部有未咽下的馒头，居民死亡医学证明书显示主要死亡原因为“猝死”。
家人想起曾在2017年为潘先生购买了一款有效期至2047年9月、理赔金额为10万元的意外伤害险。他们认为潘先生是“吃馒头噎死的”，属于意外事故，因此申请理赔，但遭到拒绝。
保险公司认为根据保险合同条款，猝死属于免责情形，并对猝死进行了详细释义，即表里健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后的24小时内发生的非暴力性死亡。根据潘先生的既往就诊记录，他存在多种疾病，身体健康状况极差，死亡原因为猝死，且公司已对免责条款履行了提示、说明义务，不应理赔。
孙猛表示，在医学实践中，猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，对于非自身疾病引发的猝死，保险公司应当承担理赔责任。此案中家属早早将遗体火化，无法进一步鉴定潘先生的猝死究竟是哪一种原因所致。
在司法实践中，“近因原则”是确定保险责任的一项基本原则，指造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因。如近因属于被保险的风险，保险公司应承担理赔责任。在没有鉴定的情况下，法官可根据急救病史资料，结合事发在场被保险人家属的陈述等事实，推断被保险人死亡的最直接原因是吃馒头被噎到导致窒息死亡。保险公司主张被保险人系因自身疾病猝死，需承担相应的举证责任。
保险公司提出抗辩，家属没有第一时间报案，仅凭现有证据无法充分证明潘先生是吃馒头导致的窒息死亡，此前已在原因不明的情况下通融赔付两万余元；要想获得更多赔偿，需提供进一步的补强证据。考虑到诉讼成本和风险，经过两个小时的调解，双方当事人最终达成协议，保险公司再支付潘先生家人2.8万余元，共计支付约半数理赔金。
法官提醒，猝死不等于意外伤害险免赔，被保险人家属应及时向保险公司报案，核查致死的最直接原因。同时，保险公司应对免责条款履行提示、说明义务，百姓购买保险产品也要注意其规定的条款，保全自身利益。
